ISKAN INSURANCE COMPANY - شركـة إسكــان للتأمــين

1. طالب التأمين

وسيط التامين:

رقم الكود:

الاسم بالكامل:

العنوان:

المهنة:

هاتف:

2. مدة التأمين

من يوم:

Open the calendar popup.

إلى يوم:

Open the calendar popup.

3. بيانات السيارات المطلوب التأمين عليها

رقم اللوحة:

الماركة:

سنة الصنع:

شكل الهيكل:

رقم الشاسيه

رقم الموتور:

سعة الاسطوانة

الحمولة:

عدد الركاب المصرح بهم:

تقدير طالب التامين لقيمة السيارة:

4.أذكر نوع وقيمة الكماليات الموجودة بالسيارة

نوع الكماليات:

القيمة:

5.هل السيارة مجهزة بوسائد هوائية ( ايرباج )

عدد الوسائد:

اماكن تواجدها:

6.هل أنت مالك السيارة وهل هي مسجلة باسمك

المالك:

الشخص الذي تم تسجيل السيارة باسمة:

7. هل توجد مصلحة تأمينية في السيارة لأي بنك أو شركة تمويل

إذا كان كذلك أذكر اسم وعنوانصاحب المصلحة:

8. إختر الغطاء التأميني المطلوب

تكميلي شامل

حريق وسرقة فقط (للسيارات المعطلة)

حريق وسرقة ومسئولية مدنية

مسئولية مدنية فقط

9. هل ترغب في عمل تأمين إضافي مقابل قسط إضافي ضد

الحوادث الشخصية:

لا

نعم

الزلازل

لا

نعم

الشغب:

لا

نعم

الارهاب:

لا

نعم

التحمل الاختياري في الغطاء الشامل فقط

نسبة التحمل من كل حادث

0.2%

0.3%

0.4%

مقابل خصم من الرسوم بواقع

10%

15%

20%

11. هل أنت حالياً مؤمن علي سيارتك لدي أي شركة من شركات التأمين

لا

نعم

إذا كانت الاجابة نعم يرجى ذكر اسم الشركة:

12. . هل تستحق خصما لعدم المطالبة لدى أى شركة تأمين أخرى بخصوص أى سيارة من السيارات المطلوب التأمين عليها

لا

نعم

13. هل أنت أو من يصرح له بقيادة السيارة

سبــق وأن حكــم عليه قضائيا خــلال الخمس سنوات السابقة بعقوبة ما بخصـــوص قيــادة سيـــارة

لا

نعم

إذا كانت الاجابة نعم أكتب تفاصيل ذلك

سبق لشركة تأمين أن رفضت لك التأمين أو زادت من قيمة القسط أو فرضت شروطاً خاصة

لا

نعم

إذا كانت الاجابة نعم يرجي كتابة التفاصيل

ج) مصاب بأي مرض من أمراض القلب أو السكر أو يعاني من أي نوبات أو عجز بدني

لا

نعم

إذا كانت الاجابة نعم أكتب تفاصيل ذلكـ

ملاحظة هامة
• السيارة المطلوب التأمين عليها غير مخصصة للتأجير مالم يرد في هذا الطلب (وبالتالى في الوثيقة) نص صريح يبيح ذلك.
• لا يعتبر التأمين ساري المفعول إلا بعد قبول طلب التأمين وقيام المؤمن له بسداد الرسوم.
إقــــرار
أقر أنا الموقع أدناه أن جميع الإجابات المبينة أعلاه صحيحة وأن السيارة أو السيارات المطلوب التأمين عليها في حالة جيدة من حيث السير والصيانة وأن جميع المعلومات التي تؤثر في تقييم الخطر تم توضيحها أعلاه ولم أخف منها شيئا، وفي حالة ثبوت غير ذلك يسقط حقي في المطالبة بأي تعويض . من المتفق عليه أن طلب التأمين هذا بغرض التأمين وفق أحكام وثيقة التأمين الصادرة من شركة إسكان للتأمين ويعتبر هذا الطلب أساسا للتعاقد.

ما هو الغرض الذي تستخدم فيه سيارتك ؟ اختر الإجابة الصحيحة

الاستعمالات المنزلية والاجتماعية والنزهة

تستعمل في أعمال المؤمن له ومهنته باستثناء التأجير

للتأجير

اسم طالب التامين:

وسيلة الاتصال

هاتف

موبايل

البريد الإلكتروني

تغيير الصورة

طلب تأمين سيارات تكميلى